“起付线”可累计 超600元启动报销

日前，我省正式实施职工医保门诊统筹。根据政策规定，我省在职职工、灵活就业人员、退休人员的普通门诊统筹起付标准（即“起付线”）均为600元/年。2月26日，本报记者梳理了读者关心的“职工医保门诊统筹起付线”等相关问题，请省医疗保障局相关负责人进行了解答。

(资料图)

问：什么是“起付线”？

答：“起付线”是参保人需要自付一定额度的医疗费用，医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。

“起付线”在医疗费用控制中起着“门槛”的作用，主要是强化参保人的责任意识，抑制“小病大治”等行为。因此，只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下，才能享受医保报销。

根据政策规定，参保职工在我省门诊统筹医疗机构先行支付起付标准（在职职工、灵活就业人员、退休人员均为600元/年）以后，在定点医疗机构符合规定的普通门诊医疗费用，可以由职工医保统筹基金按比例给予报销。

问：“起付线”是不是采取年度累计方式计算？

答：一个自然年度内，职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用，而是多次累计计算。”

举例说明：

1.退休职工A在南昌市定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（后称医疗费用）400元，未达到起付标准，医保统筹基金不予报销。

2.A第2次在南昌市三级医院就诊发生医疗费用400元，前两次就诊时，自付达到南昌市职工年度起付标准600元（第一次400元+第二次400元），医保启动报销。

按退休人员在三级医疗机构门诊报销比例计算，可报销：（800-600）×55%=110（元）。

3.本年度内，A第三次及以后在定点医院就诊，不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。

4.A在本年度内的医疗费用，普通门诊费用医保基金报销达到限额2000元时，不再支付。

问：个人账户或者现金支付均可自动累计吗？

答：一个自然年度内，在定点医疗机构持个人医保电子凭证或者社会保障卡进行就医结算，符合医保相关目录规定的医疗费用，无论是使用医保个人账户余额支付，还是现金支付，都可以自动累计计算到年度“起付线”。

政策范围内费用达到起付线标准，系统会即时启动报销结算，直接按规定享受医保报销待遇。应由个人负担的部分，参保人可使用账户余额或现金直接与相关定点医疗机构结算，无须办理其他手续。

问：家庭共济账户能不能共享起付线？

答：家庭共济账户不能累计起付报销，也无法共享“起付线”。

举例说明：

我（职工医保）给父亲（职工医保）共享我的家庭账户，父亲看门诊时，是以其个人身份就医，虽然使用了我个人账户的钱，但发生的费用累计他的“起付线”，不会累计我的“起付线”。此外，所有医保相关目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用，均不能参与“起付线”的累计与报销。（全媒体记者 洪怀峰）

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